Γεώργιος Σακοράφας

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ (ΚΘ) Α.ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΣΙΜΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ i .ΔΙΑΙΤΑ ΧΑΜΗΛΗΣ ΠΕΡΙΕΚΤΙΚΟΤΗΤΑΣ ΣΕ ΙΩΔΙΟ-συνδυάζεται κυρίως με την ανάπτυξη θυλακιώδους ΚΘ, αλλά και θηλώδους ΚΘ (όταν συνδυάζεται με έκθεση σε ραδιενέργεια) ii .ΕΚΘΕΣΗ ΣΕ ΑΚΤΙΝΟΒΟΛΙΑ, ιδιαίτερα στην παιδική ηλικία (π.χ. ακτινοβολία για ιατρικούς λόγους ή λόγω ατυχημάτων σε πυρηνικά εργοστάσια ή λόγω χρήσης πυρηνικών όπλων). Είναι ενδιαφέρον ότι οι ΚΘ που αναπτύσσονται μετά από έκθεση σε ακτινοβολία λόγω ακτινοθεραπείας (π.χ. για λεμφώματα, όγκους Wilms , νευροβλάστωμα κλπ) είναι περισσότερο επιθετικοί σε σύγκριση με τους άλλους ΚΘ. Β.ΜΗ ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΣΙΜΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ i .ΗΛΙΚΙΑ ΚΑΙ ΦΥΛΟ. Ο ΚΘ είναι τρεις φορές συχνότερος στις γυναίκες σε σχέση με τους άνδρες, στις οποίες συνήθως εμφανίζεται σε μικρότερη ηλικία (40-60 ετών) σε σύγκριση με τους άνδρες (60 – 80). ii. ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ α.Μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς σε σύνδρομο ΜΕΝ 2 (τύπου α ή β)...

RISK FACTORS FOR THYROID CANCER (TC) DEVELOPMENT A.MODIFIABLE RISK FACTORS i. DIET LOW IN IODINE: most commonly associated with follicular TC, but also with papillary TC (when associated with exposure to radioactivity) ii.RADIATION EXPOSURE, especially during childhood (including radiation for medical reasons or radiation fallout from power plant accidents or nuclear weapons). Interestingly, TCs developing following radiation therapy (for some cancers, such as lymphoma, Wilms tumor, or neuroblastoma) are more aggressive than other TCs B.NON-MODIFIABLE RISK FACTORS 1.GENDER and AGE. TC is three times more common in women than in men. The risk peaks earlier for women (often in their 40s or 50s when diagnosed) than in men (usually in their 60s or 70s). 2.HEREDITARY CONDITIONS i. Medullary TC in Familial medullary thyroid cancer (FMTC) or in MEN2 syndrome (type a or b) ii.Familial adenomatous polyposis iii.Cowden disease iv.Carney complex, type I ...

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΑΠΟ ΤΟ ΕΜΒΡΥΟ ΣΤΟΝ ΠΡΩΤΟΠΑΘΗ ΥΠΕΡΠΑΡΑΠΑΡΑΘΥΡΟΕΙΔΙΣΜΟ (ΡΗΡΤ) ΣΤΗΝ ΚΥΗΣΗ Ο ΡΗΡΤ στη μητέρα κατά τη διάρκεια της κύησης συνοδεύεται από σημαντική νοσηρότητα από το έμβρυο (έως 80 %). Οι συνηθέστερες και πιο σοβαρές επιπλοκές από το έμβρυο είναι: 1.Νεογνική υποασβεστιαιμία και τετανία (σε ποσοστό έως 50 %, με ή χωρίς μυικούς σπασμούς). Μπορεί να επιμείνει για αρκετές εβδομάδες μετά τον τοκετό και μπορεί να απαιτηθεί ενδοφλέβια χορήγηση ασβεστίου. Σπάνια η υποασβεστιαιμία μπορεί να είναι μόνιμη λόγω απλασίας των παραθυρεοειδών κατά τη διάρκεια της κύησης 2.Γέννηση νεκρού/θνησιγενούς εμβρύου (ενδομήτριος θάνατος)– Αποβολή. Αποβολές παρατηρούνται με πενταπλάσια συχνότητα, συνήθως στο δεύτερο τρίμηνο της κύησης, σε έγκυες γυναίκες με επίπεδα ασβεστίου ορού > 11.5 mg / dL 3.Πρόωρος τοκετός 4.Καθυστέρηση της ενδομήτριας ανάπτυξης του εμβρύου – μειωμένο βάρος γέννησης

FETAL COMPLICATIONS OF MATERNAL PRIMARY HYPERPARATHYROIDISM (PHPT) DURING PREGNANCY Maternal PHPT during pregnancy is associated with significant fetal morbidity (up to 80 %). The most common and serious fetal complications include: 1.Neonatal hypocalcemia and tetany (up to 50 %, with or without seizures), which may persist for many weeks after birth and may require intravenous calcium supplementation. Rarely, hypocalcemia may be permanent, due to parathyroid aplasia during gestation 2.Stillbirth 3.Miscarriage (x5), often during the 2 nd trimester in women with calcium levels > 11.5 mg/dL 4.Premature birth 5.Intrauterine growth retardation – low birth weight

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΠΑΡΑΚΕΝΤΗΣΗΣ ΜΕ ΛΕΠΤΗ ΒΕΛΟΝΗ ( FNA ) ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ ΜΕ ΟΖΟΥΣ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ Σε παιδιά με όζους θυρεοειδούς, η FNA ενδείκνυται ενδείκνυται στις ακόλουθες περιπτώσεις: 1.Υπόηχοι συμπαγείς όζοι διαμέτρου > 1 cm (είτε είναι ψηλαφητοί είτε όχι) 2.Όζοι διαμέτρου < 1 cm εφόσον οι υπερηχογραφικοί τους χαρακτήρες θεωρούνται ύποπτοι για την παρουσία υποκείμενης κακοήθειας, όπως:                 i .Υποηχογένεια                 ii. Μικροαποτιτανώσεις                 iii .Ανώμαλα (ακανόνιστα) ασαφή όρια                 iv .Σχήμα ‘taller-than-wide’                 v. Αυξημένη χαοτική εσωτερική...

INDICATIONS FOR FINE-NEEDLE ASPIRATION (FNA) CYTOLOGY IN CHILDREN WITH THYROID NODULES Indications for FNA cytology in children with thyroid nodules include: 1.Thyroid nodules measuring > 1 cm, solid hypoechoic, palpable or nonpalpable 2.Thyroid nodules < 1 cm with ultrasonographic characters highly suspicious for cancer, such as:                 a.Hypoechogenicity                 b.Microcalcifications                 c.Irregular borders                 d.Shape taller-than-wide                 e.Increased chaotic vascularity          ...

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΟΥ ΠΡΩΤΟΠΑΘΟΥΣ ΥΠΕΡΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΥ ΣΤΗΝ ΜΗΤΕΡΑ ΚΑΤΑ ΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ Αν και ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός (ΡΗΡΤ) είναι συνηθέστερος σε γυναίκες μέσης ή μεγαλύτερης ηλικίας, εντούτοις ένα ποσοστό 5 – 10 % των περιπτώσεων διαγιγνώσκονται σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας. Καθώς δεν υπάρχουν προοπτικές μελέτες, η πραγματική επίπτωση (‘συχνότητα’) των επιπλοκών που σχετίζονται με τον ΡΗΡΤ κατά τη διάρκεια της κύησης παραμένει άγνωστη. Επιπλοκές από την μητέρα του ΡΗΡΤ κατά τη διάρκεια της κύησης είναι: 1.Νεφρολιθίαση – η συνηθέστερη επιπλοκή 2.Παγκρεατίτιδα – επίπτωση 10 %, αποτελεί σοβαρή ένδειξη βαρύτητας της νόσου (ΡΗΡΤ) κατά τη διάρκεια του 2 ου και 3 ου τριμήνου της κύησης. Παρατηρείται συχνότερα σε έγκυες γυναίκες σε σχέση με τις μη έγκυες (1 %) πράγμα που υποδηλώνει ότι αυτή καθ’ αυτή η εγκυμοσύνη   παίζει κάποιο ρόλο στην εμφάνιση αυτής της επιπλοκής 3.Προεκλαμψία, ιδιαίτερα όταν ο ΡΗΡΤ συνδυάζεται με έλλειμμα βιταμίνης D πριν τον τοκ...

MATERNAL COMPLICATIONS OF PRIMARY HYPERPARATHYROIDISM DURING PREGNANCY Although primary hyperparathyroidism (PHPT) affects mainly women of older age groups, about 5 - 10 % of cases are diagnosed in women of childbearing age. The true prevalence of PHPT-associated complications during pregnancy is unknown. Maternal complications of PHPT during pregnancy include: 1.Nephrolithiasis – the most common maternal complication 2.Pancreatitis- incidence of about 10 %, ominous sign of disease severity during the 2 nd or 3 rd trimester. Interestingly, its prevalence is higher than in PHPT in non-pregnant women (1 %), a finding that indicates that it is favored by pregnancy 3.Preeclampsia, especially when PHPT is associated with vitamin D deficiency prior to delivery 4.Severe hypercalcemia or parathyroid crisis – typically during the 3 rd trimester or in the post-partum period 5.Other complications ranging from non-specific clinical manifestations to end-organ calcificatio...

ΕΚΤΟΠΟΣ ΘΥΡΕΟΕΙΔΗΣ Ο όρος ‘έκτοπος θυρεοειδής’ χρησιμοποιείται για να περιγράψει την παρουσία λειτουργικού θυρεοειδικού παρεγχύματος σε θέσεις άλλες πέραν της φυσιολογικής θέσης του θυρεοειδούς στον τράχηλο. Έκτοπος θυρεοειδικός ιστός μπορεί να βρεθεί σε οποιαδήποτε θέση κατά μήκος της διαδρομής στον τράχηλο που ακολουθεί ο θυρεοειδής κατά τη διάρκεια της καθόδου του στην εμβρυογένεση. Σπανιότερα, έκτοπος θυρεοειδής μπορεί να βρεθεί στο μεσοθωράκιο, στην καρδιά, στον οισοφάγο, στο διάφραγμα κλπ. Ο γλωσσικός θυρεοειδής είναι η συνηθέστερη εντόπιση έκτοπου θυρεοειδούς. Η δεύτερη συνηθέστερη εντόπιση του έκτοπου θυρεοειδούς είναι το τοίχωμα της κύστης θυρεογλωσσικού πόρου. Ο έκτοπος θυρεοειδής δεν περιέχει C κύτταρα. Η πραγματική επίπτωση (‘συχνότητα’) με την οποία παρατηρείται έκτοπος θυρεοειδής δεν είναι γνωστή, καθώς σε αρκετές περιπτώσεις δεν υπάρχουν συμπτώματα, με αποτέλεσμα να διαφεύγει η διάγνωση. Υπολογίζεται εντούτοις ότι ατελής κάθοδος ή διαταραχές στην κάθοδο του θυρεο...

ECTOPIC THYROID Ectopic thyroid is the term describing the presence of functional thyroid parenchyma found anywhere other than the typical anatomic location of the thyroid gland. Ectopic thyroid is usually found along the path of the normal descent of the thyroid gland, but may be found in the mediastinum, heart, esophagus, diaphragm etc. Lingual thyroid is the most common site of ectopic thyroid. The second most common site for ectopic thyroid is the wall of the thyroglossal duct cyst. Since ectopic thyroid parenchyma is a congenital abnormality resulting from abnormal migration of the medial anlage, it does not contain C cells. The true incidence of ectopic thyroid remains unknown because of the asymptomatic nature of thyroid ectopia in many cases. It is estimated, however, that failure of thyroid gland descent is observed in approximately 1 in 200.000 normal subjects and 1 in 6000 patients with thyroid disease.

ΣΥΝΔΡΟΜΟ « ΠΕΙΝΑΣΜΕΝΟΥ ΟΣΤΟΥ » (Hungry Bone Syndrome, HBS) ΜΕΤΑ ΕΠΙΤΥΧΗ ΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΕΚΤΟΜΗ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΠΡΩΤΟΠΑΘΟΥΣ ΥΠΕΡΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΥ ( ΡΗΡΤ ) Το HBS μετά επιτυχή παραθυρεοειδεκτομή για την αντιμετώπιση ΡΗΡΤ δεν είναι σπάνιο, καθώς παρατηρείται σε ποσοστό 10-15 % των ασθενών. Το HBS χαρακτηρίζεται από παρατεταμένη βαριά μετεγχειρητική υποασβεστιαιμία και υποφωσφαταιμία. Το HBS είναι αποτέλεσμα ταχείας δέσμευσης του ασβεστίου ορού από τον οστίτη ιστό μετά την αιφνίδια και σημαντική πτώση των επιπέδων παραθορμόνης (ΡΤΗ) ορού που τυπικά συμβαίνει μετά από επιτυχή παραθυρεοειδεκτομή. Το HBS συνοδεύεται από τις τυπικές κλινικές εκδηλώσεις της υποασβεστιαιμίας, και μάλιστα στην πιο έντονή τους (συχνά δραματική) μορφή τους (π.χ. μυικοί σπασμοί, συμπεριλαμβανομένης και της ‘χείρας μαιευτήρα’). Για την αντιμετώπιση του HBS απαιτείται η χορήγηση μεγάλων ποσοτήτων ασβεστίου, συχνά ενδοφλέβια. Ο ασθενής θα πρέπει να είναι ενημερωμένος για την πιθανότητα εμφάνισης ...

HUNGRY BONE SYNDROME (HBS) FOLLOWING SUCCESSFUL PARATHYROIDECTOMY FOR PRIMARY HYPERPARATHYROIDISM (PHPT) HBS following successful parathyroidectomy for PHPT is not uncommon occurring in about 10 – 15 % of patients. HBS is characterized by prolonged severe postoperative hypocalcemia   and hypophosphatemia. HBS is the result of accelerated remineralization of bone following sudden decreased of parathormone after successful parathyroidectomy. HBS requires aggressive management, often with intravenous calcium supplementation. HBS typically is associated with overt clinical manifestations of hypocalcemia, which may occasionally be dramatic (such as muscular spasms, including the ‘hand of the obstetrician’). The patient should be well informed about the possibility of HBS complicating postoperative course in order to recognize early clinical manifestations of this syndrome, enabling early and effective management.

ΜΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΣΤΟΝ ΠΡΩΤΟΠΑΘΗ ΥΠΕΡΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟ Τα οστά αποτελούν τυπικό όργανο – «στόχο» στον πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό (ΡΗΡΤ). Οι εκδηλώσεις από το μυοσκελετικό σύστημα μπορεί να είναι η αρχική ή η βασική κλινική εκδήλωση του ΡΗΡΤ. Σήμερα, στις περισσότερες περιπτώσεις η διάγνωση του ΡΗΡΤ τίθεται σε αρχικά στάδια της νόσου, σε ασυμπτωματικούς ασθενείς (ασυμπτωματικός ΡΗΡΤ), συνήθως μετά από τυχαίο βιοχημικό έλεγχο στον οποίο υποβάλλεται ο ασθενής για κάποιον άλλο λόγο, οπότε διαπιστώνεται αύξηση των επιπέδων ασβεστίου ορού (υπερασβεστιαιμία). Σαν αποτέλεσμα, η διάγνωση του ΡΗΡΤ τίθεται σε πρωιμότερα στάδια της νόσου, πριν την εμφάνιση κλινικών εκδηλώσεων και για το λόγο αυτό η προσβολή των οστών είναι ηπιότερη σε σύγκριση με το παρελθόν. Παλιότερα, ο ΡΗΡΤ διαγιγνώσκονταν σε πιο προχωρημένα στάδια και μετά από μία πολύ περισσότερο παρατεταμένη κλινική πορεία της νόσου, με χαρακτηριστική κλινική εκδήλωση την ινώδη κυστική οστε ΐ τιδα (ΙΚΟ). Η ΙΚΟ είναι εξαιρετικ...

MUSCOSKELETAL MANIFESTATIONS IN PRIMARY HYPERPARATHYROIDISM Skeleton is a typical target organ in primary hyperparathyroidism (PHPT) and musculoskeletal complaints may be the leading or presenting manifestation. Currently, most cases of PHPT are diagnosed in asymptomatic patients (asymptomatic PHPT), typically during routine biochemical testing revealing hypercalcemia. Thus, nowadays, diagnosis of PHPT is established in earlier stages of the disease; as a result, in current clinical practice bone involvement is milder. In contrast, in the past, when PHPT was diagnosed at a more advanced stage, following a more protracted clinical course, bone disease was much more severe, manifested as osteitis fibrosa cystica. This clinical entity is rarely seen today in patients with PHPT, but remains a significant problem in patients with chronic renal failure and secondary hyperparathyroidism (“renal’ hyperparathyroidism). Typical skeletal manifestations in PHPT includes bone/joint pain and ...

ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΟΥ ΠΡΩΤΟΠΑΘΟΥΣ ΥΠΕΡΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΥ ΚΑΤΑ ΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ Η διάγνωση του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού (ΡΗΡΤ) είναι κατά βάση βιοχημική και τεκμηριώνεται από την αύξηση των επιπέδων ασβεστίου ορού σε συνδυασμό με την αύξηση των επιπέδων παραθορμόνης (ΡΤΗ) ορού. O ορισμός αυτός ισχύει φυσικά και για τις έγκυες γυναίκες, εντούτοις όμως οι φυσιολογικές μεταβολές που συνοδεύουν την κύηση μπορεί να έχουν σαν αποτέλεσμα την ελάττωση των επιπέδων ασβεστίου ορού, πράγμα που μπορεί να δυσχεράνει τη διάγνωση του ΡΗΡΤ κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Επιπλέον, συχνά ο έλεγχος στον οποίο υποβάλλεται η γυναίκα που επιθυμεί / σχεδιάζει να μείνει έγκυος ή στη διάρκεια της κύησης δεν περιλαμβάνει μέτρηση των επιπέδων ασβεστίου ορού. Τα αυξημένα επίπεδα ΙΟΝΙΣΜΕΝΟΥ ασβεστίου ή/και η υποφωσφαταιμία θα πρέπει να αξιολογούνται με αυξημένο δείκτη υποψίας για τη διάγνωση του ΡΗΡΤ κατά τη διάρκεια της κύησης. Αν οι βιοχημικές αυτές διαταραχές συνδυάζονται με αύξηση των επιπέδων Ρ...

DIAGNOSIS OF PRIMARY HYPERPARATHYROIDISM DURING PREGNANCY Diagnosis of primary hyperparathyroidism (PHPT) is basically biochemical and is based on the combination of increased serum calcium levels and inappropriately increased parathormone (PTH) levels. This definition could be applied during pregnancy, but the physiological changes associated with pregnancy may result in low total serum calcium levels and thus mask PHPT. Moreover, calcium levels are not typically measured during pregnancy or in women planning / wishing pregnancy. Increased ionized serum calcium levels and/or hypophosphatemia should be viewed with a high index of suspicion for the diagnosis of PHPT. If these biochemical abnormalities are associated with increased PTH levels, the diagnosis of PHPT is confirmed. PHPT should also be suspected in the presence of the classic clinical manifestations of PHPT (such as recurrent nephrolithiasis, pancreatitis, pathologic bone fracture, etc). Hereditary syndromes associate...

ΥΠΟΤΡΟΠΗ ΔΙΑΦΟΡΟΠΟΙΗΜΕΝΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ ΣΤΟΥΣ ΤΡΑΧΗΛΙΚΟΥΣ ΛΕΜΦΑΔΕΝΕΣ – ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ ΤΗΣ ΠΑΡΑΚΕΝΤΗΣΗΣ ΜΕ ΛΕΠΤΗ ΒΕΛΟΝΗ ( FNA ) H FNA ( Fine - Needle Aspiration ) με κυτταρολογική εξέταση και μέτρηση θυρεοσφαιρίνης ( Tg ) στο υλικό που αναρροφάται μπορεί να χρησιμοποιηθεί στη διαγνωστική διερεύνηση του ασθενούς με πιθανή περιοχική υποτροπή της νόσου στους τραχηλικούς λεμφαδένες. Εντούτοις, θα πρέπει να έχει κανείς υπόψη του τους περιορισμούς της FNA σε αυτή την ομάδα των ασθενών: 1. H FNA μπορεί να είναι ψευδώς αρνητική σε ένα σημαντικό ποσοστό των ασθενών αυτών ( ~ 25 %) και για το λόγο αυτό θα μπορούσε να παραλειφθεί όταν τα απεικονιστικά ευρήματα (ιδιαίτερα όταν αξιολογούνται από έμπειρο ακτινολόγο) είναι εξαιρετικά ύποπτα για την ύπαρξη λεμφαδενικής διασποράς 2.Η FNA μπορεί να είναι δύσκολη ή ακόμη και αδύνατη λόγω της θέσης του ύποπτου (-ων) λεμφαδένα (-ων). 3.Τα επίπεδα Tg στο υλικό που αναρροφάται μπορεί να είναι υψηλά όταν με την FNA λαμβάνεται υλικό...

REGIONAL NODAL RECURRENCE OF DIFFERENTIATED THYROID CANCER– LIMITATIONS OF FNA FNA cytology and thyroglobulin (Tg) measurement in the aspirate could be used when nodal involvement is suspected in patients with regional recurrence of differentiated thyroid cancer. However, the clinician should keep in his/her mind the following limitations of this approach: 1. FNA cytology may be falsely negative in a significant percentage of patients (~ 25 %); therefore, FNA could be avoided when radiographic findings are highly suggestive of malignancy 2. FNA may be difficult or even impossible due to the specific location of the suspicious lymph node. 3.Tg measurement in the aspirate may be high (positive) with thyroid bed persistent benign thyroid remnant tissue (if the patient has not been treated with RAI); therefore, accurate sampling is required to avoid errors regarding interpretation/evaluation of these results