Γεώργιος Σακοράφας

Το μυελοειδές καρκίνωμα του θυρεοειδούς ( MTC , medullary thyroid cancer ) αποτελεί μία σπανιότερη μορφή καρκίνου θυρεοειδούς σε σχέση με το πολύ πιο συνηθισμένο θηλώδες και θυλακιώδες καρκίνωμα (που από κοινού χαρακτηρίζονται σαν διαφοροποιημένο καρκίνωμα θυρεοειδούς [ DTC , differentiated thyroid cancer ]). Το MTC έχει διαφορετική βιολογική συμπεριφορά και κάποιες σημαντικές ιδιαιτερότητες σε σχέση με το DTC , όπως μεγαλύτερη συχνότητα λεμφαδενικών μεταστάσεων, πιθανότητα ύπαρξης γενετικής βάσης και συνύπαρξης και άλλων νεοπλασμάτων (‘όγκων’), περισσότερο επιθετική βιολογική συμπεριφορά, μη ανταπόκριση στη θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο κλπ. Η σωστή προεγχειρητική διερεύνηση και η σταδιοποίηση της νόσου (αξιολόγηση της «έκτασης» της νόσου ή του βαθμού διασποράς αυτής) έχει πολύ μεγάλη σημασία για τη σωστή θεραπευτική αντιμετώπιση των ασθενών με MTC και για την εκτίμηση της πρόγνωσης της νόσου.

Ασθενής ηλικίας 62 ετών με ευμέγεθες θηλώδες καρκίνωμα αριστερού λοβού θυρεοειδούς και εκτεταμένη διασπορά στους τραχηλικούς λεμφαδένες (‘γιγάντια’ μεταστατική νόσος) Εικόνα 1. Ορατή η ευμεγέθης βλάβη στην αριστερά πλευρά του τραχήλου (αντιστοιχεί στην μεταστατική νόσο στους τραχηλικούς λεμφαδένες). Το υπερηχογράφημα τραχήλου έδειξε την ύπαρξη ευμεγέθους όζου με λίαν ύποπτους ηχομορφολογικούς χαρακτήρες (υποηχογενής, με λοβωτή παρυφή, με στικτές πολλαπλές αποτιτανώσεις) στον αριστερό λοβό του θυρεοειδούς, διαμέτρου 6,1 cm . Συνυπάρχει εκτεταμένη λεμφαδενική διασπορά (μεταστατική νόσος στους τραχηλικούς λεμφαδένες που καταλαμβάνει ολόκληρη την αριστερά πλάγια τραχηλική χώρα) μεγίστης διαμέτρου περί τα 10 cm . Η κατευθυνόμενη με υπερήχους FNA τόσο του ευμεγέθους οζώδους σχηματισμού του αριστερού λοβού του θυρεοειδούς αδένα όσο και της ευμεγέθους μάζας στην αριστερή πλάγια τραχηλική χώρα έδειξε την ύπαρξη θηλώδους καρκίνου θυρεοειδούς με μεταστατική διήθηση...

ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗ ΣΕ ΓΥΝΑΙΚΕΣ ΕΧΟΥΝ ΥΠΟΒΛΗΘΕΙ ΣΤΟ ΠΑΡΕΛΘΟΝ ΣΕ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΓΙΑ ΚΑΡΚΙΝΟ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ –ΕΧΕΙ ΔΥΣΜΕΝΗ ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΣΤΗΝ ΠΡΟΓΝΩΣΗ / ΕΞΕΛΙΞΗ ΤΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ; Εν προκειμένω υπάρχουν δύο ενδεχόμενα: ΕΝΔΕΧΟΜΕΝΟ Ι: Δεν υπάρχει υπολειμματική νόσος (*) ή υποτροπή της νόσου (**) πριν την εγκυμοσύνη (ανατομικά και βιοχημικά πλήρης απάντηση στη θεραπεία***) Σε αυτή την περίπτωση η κύηση δεν αποτελεί παράγοντα κινδύνου για την εμφάνιση υποτροπής του καρκίνου ούτε συνδυάζεται με επιβάρυνση της πρόγνωσης του καρκίνου του θυρεοειδούς. Για το λόγο αυτό δεν αλλάζει κάτι στην διάρκεια της κύησης όσον αφορά την συνήθη παρακολούθηση της γυναίκας ΕΝΔΕΧΟΜΕΝΟ ΙΙ: Υπάρχει   υπολειμματική νόσος (*) ή υποτροπή της νόσου (**) πριν την εγκυμοσύνη (ανατομικά και βιοχημικά μερική απάντηση στη θεραπεία***) Σε αυτή την περίπτωση η κύηση μπορεί να διεγείρει την ανάπτυξη των καρκινικών κυττάρων και για το λόγο αυτό χρειάζεται παρακολούθηση κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης με υπερηχογράφημα τραχήλου κα...

ΟΖΟΙ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ ΣΑΝ ΤΥΧΑΙΟ ΕΥΡΗΜΑ ΣΕ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΠΟΥ ΓΙΝΟΝΤΑΙ ΓΙΑ ΑΛΛΟ ΛΟΓΟ – ΠΟΙΑ ΕΙΝΑΙ Η ΚΛΙΝΙΚΗ ΤΟΥΣ ΣΗΜΑΣΙΑ ΚΑΙ ΠΟΙΑ Η ΕΥΘΥΝΗ ΤΟΥ ΚΛΙΝΙΚΟΥ ΓΙΑΤΡΟΎ; Οι όζοι θυρεοειδούς που ανευρίσκονται σαν τυχαίο εύρημα σε απεικονιστικές εξετάσεις οι οποίες γίνονται για άλλη ένδειξη άσχετη με τον έλεγχο του θυρεοειδούς ( Incidental Thyroid Nodules , ITNs ) ορίζονται σαν ογκόμορφες, μη ψηλαφητές βλάβες του θυρεοειδούς, διακριτές στην απεικόνιση από το υπόλοιπο θυρεοειδικό παρέγχυμα. Η συχνότητα με την οποία αναγνωρίζονται οι ITNs εξαρτάται – εκτός των άλλων – και από την μέθοδο απεικόνισης. Οι ITNs ανευρίσκονται σε ποσοστό : 20 – 67 % στο υπερηχογράφημα Έως 25 % στην αξονική τομογραφία με σκιαγραφική επίταση ( CT ) 16 – 18 % στην μαγνητική τομογραφία ( MRI) 1 – 2.5 % στην τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων ( PET scan ) Εξαιτίας της όλο και ευρύτερης χρήσης της σύγχρονης ιατρικής τεχνολογίας και των αυξανόμενων αναγκών για απεικονιστικό έλεγχο, η συχνότητα των ΙΤΝ s β...

INCIDENTAL THYROID NODULES (ITNS) -clinical importance and the responsibility of the clinician ITNs are defined as discrete nonpalpable lesions of the thyroid radiologically distinct from the surrounding parenchyma, found on anatomic imaging studies performed for indications other than planned assessment of the thyroid gland. The rate of identification and the subsequent rate of malignancy of ITNs depends on the initial imaging modality. ITNs are found on: 20 – 67 % of ultrasound examinations Up to 25 % of contrast-enhanced thoracic computed tomography (CT) scans 16 – 18 % of magnetic resonance imaging (MRI) scans 1-2.5 % of positron emission tomography (PET) scans With the wide use of modern medical technology and the increasing societal demand for imaging, the incidence of ITNs is rising, thereby making the identification of these patients needing further evaluation, biopsy and surgical intervention essential. The clinician should be able to recognize features indica...

NON-INVASIVE FOLLICULAR THYROID NEOPLASM WITH PAPILLARY-LIKE NUCLEAR FEATURES (NIFTP) – no so frequent and not always with a “very benign” biological behavior Once described as “encapsulated follicular variant of papillary thyroid cancer [EFVPTC]”, this clinical entity is currently renamed as ‘noninvasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features [NIFTP]’ to indicate its benign biological behavior. In a recent report from Toronto, Canada, the incidence was 2.1 % of all papillary thyroid cancers (PTCs), a incidence much lower than that is commonly reported in North American and European populations (16 – 23 %). This lower incidence has been reported in recent publications from Asia. Currently available data indicate that Ν IFTP has in general a benign biological behavior and an excellent prognosis; however, adverse oncologic events (such as distant or neck lymph node metastases) have been reported in about 6 % of these patients, an occurrence not consistent...

ΜΗ ΔΙΗΘΗΤΙΚΟ ΘΥΛΑΚΙΩΔΕΣ ΝΕΟΠΛΑΣΜΑ ΜΕ ΘΗΛΩΔΟΥΣ ΤΥΠΟΥ ΠΥΡΗΝΙΚΟΥΣ ΧΑΡΑΚΤΗΡΕΣ ( NIFTP ) – OXI ΤΟΣΟ ΣΥΧΝΟ ΚΑΙ ΟΧΙ ΠΑΝΤΑ ΜΕ ΕΞΑΙΡΕΤΙΚΑ ΚΑΛΟΗΘΗ ΒΙΟΛΟΓΙΚΗ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΑ Παλαιότερα γνωστό σαν EFVPTC ( encapsulated follicular variant of papillary thyroid cancer , ενθυλακωμένη θυλακιώδης παραλλαγή του θηλώδους καρκίνου θυρεοειδούς), το μη διηθητικό θυλακιώδες νεόπλασμα με θηλώδους τύπου πυρηνικούς χαρακτήρες ( NIFTP , noninvasive follicular thyroid neoplasm with papillary - like nuclear features ) περιγράφηκε σε μία προσπάθεια αποφυγής επιθετικών μεθόδων θεραπευτικής αντιμετώπισης (π.χ. λεμφαδενικού καθαρισμού) σε αυτή την υποομάδα ασθενών με θηλώδες καρκίνωμα θυρεοειδούς ( PTC ), καθώς χαρακτηρίζεται από μία βιολογική συμπεριφορά ακόμη πιο «καλοήθη» σε σύγκριση με το PTC (που επίσης έχει καλή πρόγνωση). Επιπλέον, η απάλειψη της λέξης «καρκίνος» από τη διάγνωση και η αντικατάστασή της από την λέξη «νεόπλασμα» έχει επιπλέον όφελος από ψυχολογικής απόψεως για τους ασθενείς αυτο...

ΟΖΟΙ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ - ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΠΙΘΑΝΟΤΗΤΑΣ ΝΑ ΥΠΟΚΡΥΠΤΕΤΑΙ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΜΕ ΒΑΣΗ ΤΑ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ Αν και οι όζοι θυρεοειδούς είναι αρκετά συνηθισμένοι στο γενικό πληθυσμό (50 - 60 %), καρκίνος υπάρχει σε ένα μικρό μεν αλλά σημαντικό ποσοστό αυτών (~ 5 %). Με τη βοήθεια του υπερηχογραφήματος υψηλής ευκρίνειας είναι δυνατόν σήμερα - με βάση συγκεκριμένα υπερηχογραφικά κριτήρια - να αξιολογηθεί η πιθανότητα ένας όζος θυρεοειδούς να υποκρύπτει καρκίνο. Η γνώση των υπερηχογραφικών αυτών κριτηρίων έχει τεράστια σημασία στην πράξη, προκειμένου να επιλεγεί η καλύτερη δυνατή διαγνωστική διερεύνηση και αντιμετώπιση του ασθενούς, χωρίς να διαφύγει της προσοχής / διάγνωσης μία εξαιρετικά ιάσιμη (θεραπεύσιμη) μορφή καρκίνου, όπως είναι ο καρκίνος θυρεοειδούς.

ΛΕΠΤΟΜΕΡΕΣ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ ΤΡΑΧΗΛΟΥ – ΤΙ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΘΑ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΠΡΟΣΦΕΡΕΙ ΣΤΟΝ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ? Το υπερηχογράφημα αποτελεί σήμερα την πιο βασική μέθοδο απεικόνισης στους ασθενείς με παθήσεις θυρεοειδούς. Μπορεί να γίνει είτε σαν αρχική απεικονιστική εξέταση (τυχαία ανακάλυψη θυρεοειδοπάθειας) είτε μετά την ανακάλυψη κάποιας παθολογίας από το θυρεοειδή στην κλινική εξέταση (επισκόπηση / ψηλάφηση) ή σε άλλες απεικονιστικές εξετάσεις (όπως αξονική ή μαγνητική τομογραφία και τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων [ΡΕΤ]). Το υπερηχογράφημα θα πρέπει να προσφέρει στον χειρουργό θυρεοειδούς τις ακόλουθες πληροφορίες: 1.Περιγραφή της ηχοδομής του θυρεοειδικού παρεγχύματος (ομογενές / ανομοιογενές) 2.Μέγεθος του κάθε λοβού στις τρεις διαστάσεις (μήκος, πλάτος, βάθος) και του ισθμού 3.Τυχόν παρουσία, διαστάσεις και θέση (μέση γραμμή, αριστερά ή δεξιά της μέσης γραμμής) του πυραμοειδούς λοβού 4.Την εντόπιση, το μέγεθος και τους ηχομορφολογικούς χαρακτήρες τυχόν όζων θυρεοειδούς και...

NECK ULTRASONOGRAPHY – IMPORTANT INFORMATION FOR THE THYROID SURGEON Neck ultrasonography (US) is the most widely used imaging modality to evaluate thyroid disease. US should be used either as the initial imaging examination or following detection of a thyroid abnormality on physical examination or on another imaging modality (such as computed tomography [CT], magnetic resonance imaging [MRI] or fluorodeoxyglucose-positron emission tomography [FDG-PET]). A dedicated thyroid US should provide the surgeon the following important information: 1.Characterization of the thyroid parenchyma (homogenous / heterogenous) 2.Size of each thyroid lobe (length, width and height) and isthmus 3.Presence, size and location of pyramoid lobe 4.Location, size and echomorphological characteristics of thyroid nodules and eventual extension into the superior mediastinum (retrosternal extension) 5.Evaluation of cervical lymph nodes. Pathologically enlarged lymph nodes should be described in d...

FINE-NEEDLE ASPIRATION (FNA) CYTOLOGY IN PRIMARY HYPERPARATHYROIDISM (PHPT ) - WHEN IS IT INDICATED? High-frequency ultrasonography (US) is an accurate non-invasive method of localizing enlarged parathyroid glands (PGs). However, ultrasonographic detection may be difficult in patients with ectopic PGs, intrathyroid PGs (which can mimic thyroid nodules) and undescended PGs situated along the course of the common carotid artery or near the recurrent laryngeal nerve (may resemble lymph nodes). The use of FNA preoperatively may increase the accuracy of preoperative localization, especially in patients with: I.Coexistent reactive (benign) neck lymphadenopathy II.History of previous neck surgery, especially unsuccessful neck exploration with persistent hyperparathyroidism III.Suspicion for ectopic parathyroid adenoma IV.Parathyroid lesions presenting as cystic lesions V.Non-conclusive US findings Cytological examination of the aspirate should be performed. Cytomorpholog...

ΠΑΡΑΚΕΝΤΗΣΗ ΜΕ ΛΕΠΤΗ ΒΕΛΟΝΗ ( FNA ) ΣΤΟΝ ΠΡΩΤΟΠΑΘΗ ΥΠΕΡΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟ (ΡΗΡΤ)– ΠΟΤΕ ΕΝΔΕΙΚΝΥΤΑΙ? To υπερηχογράφημα ( US ) υψηλής ευκρίνειας - σε συνδυασμό με το Tc 99 m sestamibi scan - αποτελούν τις βασικές μη επεμβατικές μεθόδους προεγχειρητικού εντοπισμού των διογκωμένων (παθολογικών) παραθυρεοειδών αδένων ( PGs , parathyroid glands ). Εντούτοις, δυσκολίες με το US μπορούν να υπάρχουν σε περιπτώσεις έκτοπων PGs , ενδοθυρεοειδικών PGs (που μπορεί να συγχέονται με όζους θυρεοειδούς) ή με PGs που βρίσκονται σε διάφορα μέρη του τραχήλου (π.χ. κατά μήκος της κοινής καρωτίδας ή κοντά στο παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο) και μοιάζουν με λεμφαδένες. Η προεγχειρητική FNA με κυτταρολογική εξέταση του υλικού που αναρροφάται και μέτρηση παραθορμόνης στο έκπλυμα μπορεί να είναι ιδιαίτερα χρήσιμη σε κάποιες ιδιαίτερες περιπτώσεις, όπως σε ασθενείς με: Ι.Συνυπάρχουσα τραχηλική λεμφαδενοπάθεια ΙΙ.Ιστορικό προηγούμενων επεμβάσεων στον τράχηλο (ιδιαίτερα σε επιμένοντα ΡΗΡΤ, όταν έχει π...

ΔΙΑΦΟΡΟΠΟΙΗΜΕΝΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ (ΘΗΛΩΔΗΣ – ΘΥΛΑΚΙΩΔΗΣ) – ΠΟΤΕ ΕΧΕΙ ΘΕΣΗ Ο ΠΡΟΦΥΛΑΚΤΙΚΟΣ ΚΕΝΤΡΙΚΟΣ ΛΕΜΦΑΔΕΝΙΚΟΣ ΚΑΘΑΡΙΣΜΟΣ; Το θέμα του προφυλακτικού κεντρικού λεμφαδενικού καθαρισμού τραχήλου ( PCLND ) στον διαφοροροποιημένο καρκίνο θυρεοειδούς ( DTC )(θηλώδες – θυλακιώδες καρκίνωμα) παραμένει αμφιλεγόμενο. Με τον όρο αυτό (‘προφυλακτικός κεντρικός λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου’, PCLND ) εννοούμε την αφαίρεση του κυτταρολιπώδους ιστού (με τους περιεχόμενους εντός αυτού λεμφαδένες) από το κεντρικό διαμέρισμα (επίπεδο VI ) του τραχήλου ΧΩΡΙΣ να υπάρχουν προεγχειρητικά ενδείξεις ύπαρξης παθολογικά διογκωμένων λεμφαδένων στο διαμέρισμα αυτό (βάσει των ευρημάτων του υπερηχογραφήματος kai thw χαρτογράφησης λεμφαδένων). Σύμφωνα με την American Thyroid Association (ΑΤΑ), ο χειρουργός θα πρέπει να εξετάζει το ενδεχόμενο PCLND στον ίδιο χρόνο με την ολική θυρεοειδεκτομή στις εξής τρεις περιπτώσεις: Ι.Ευμεγέθης καρκίνος και συγκεκριμένα όγκος Τ3 (μέγεθος όγκου > 4 cm ...

ΕΠΙΒΙΩΣΗ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΚΑΡΚΙΝΟ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ Η πρόγνωση του διαφοροποιημένου καρκίνου του θυρεοειδούς είναι εξαιρετική και για τον λόγο αυτό η μορφή αυτή του καρκίνου θυρεοειδούς χαρακτηρίζεται σαν εξαιρετικά ιάσιμη. Χειρότερη είναι η πρόγνωση του μυελοειδούς καρκίνου θυρεοειδούς, ενώ τα χαμηλότερα ποσοστά 5ετούς επιβίωσης παρατηρούνται στον αναπλαστικό (αδιαφοροποίητο) καρκίνο θυρεοειδούς. Στη συνέχεια παρουσιάζονται ανά ιστολογικό τύπο τα ποσοστά 5ετούς επιβίωσης, σε εντοπισμένη εντός του θυρεοειδούς (ενδοθυρεοειδική) νόσο, σε νόσο με τοπική – περιοχική διασπορά στην περιοχή του τραχήλου (λεμφαδένες και παρακείμενοι ιστοί) και σε νόσο με μακρινές μεταστάσεις.                                                    ...

PREOPERATIVE LOCALIZATION IN PRIMARY HYPERPARATHYROIDISM – CLINICAL IMPORTANCE OF CONCORTANT AND NON-CONCORDANT EXAMINATION STUDIES The two main preoperative localization studies in patients with primary hyperparathyroidism (PHPT) are neck ultrasound and Tc99m-sestamibi scan (functional imaging). When concordant results of sestamibi scan and ultrasound (performed by experienced investigators) are obtained, a minimally invasive approach (i.e. focused or targeted parathyroidectomy) can be safely performed, since in this group of patients the prevalence of multiglandular parathyroid disease is very small (1 – 3.5 %). In this case, the use of intraoperative parathormone measurement (IOPTH) is of little value. If, however, results of preoperative localization with sestamibi scan and ultrasound are not concordant, minimally invasive parathyroidectomy remains an option, but -in this case- the use of IOPTH is strongly recommended to verify success of surgery, since in this subgroup of p...

ΣΥΜΦΩΝΙΑ – ΑΣΥΜΦΩΝΙΑ ΕΞΕΤΑΣΕΩΝ ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΥ ΕΝΤΟΠΙΣΜΟΥ ΣΤΟΝ ΠΡΩΤΟΠΑΘΗ ΥΠΕΡΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟ – ΣΗΜΑΣΙΑ ΣΤΗΝ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΡΑΞΗ Οι δύο βασικές μέθοδοι προεγχειρητικού εντοπισμού του αδενώματος παραθυρεοειδών (που αποτελεί τη συνηθέστερη [85 %] αιτία πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού [ΡΗΡΤ]) είναι το υπερηχογράφημα και το Tc 99- sestamibi scan (σπινθηρογράφημα). Όταν τα αποτελέσματα των δύο αυτών μεθόδων προεγχειρητικού εντοπισμού συμφωνούν μεταξύ τους (με την προϋπόθεση ότι οι εξετάσεις αυτές έχουν γίνει από έμπειρους απεικονιστές), τότε έχει θέση η ελάχιστα επεμβατική (στοχευμένη) παραθυρεοειδεκτομή (αντί της κλασικής ερευνητικής τραχήλου), καθόσον σε αυτή την περίπτωση η πιθανότητα νόσου πολλαπλών παραθυρεοειδών αδένων ( multiglandular disease [ MGD ]) είναι εξαιρετικά μικρή (1 – 3.5 %). Σε αυτή την περίπτωση η διεγχειρητική μέτρηση των επιπέδων παραθορμόνης ορού ( IO ΡΤΗ) έχει μικρή σχετικά αξία. Όταν, εντούτοις, τα αποτελέσματα του υπερηχογραφήματος και του σπινθηρογραφήματος...