Γεώργιος Σακοράφας

ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΩΝ – ΥΠΟΠΤΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ Ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός μπορεί σπάνια να οφείλεται σε καρκίνο παραθυρεοειδών. Υποψία για την πιθανή ύπαρξη καρκίνου παραθυρεοειδών θα πρέπει να δημιουργείται με βάση τα ακόλουθα ευρήματα ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΑ ü   Σημαντική αύξηση των επιπέδων ασβεστίου ορού (πάνω από 14 mg / dL ) ü   Σημαντική αύξηση των επιπέδων παραθορμόνης (πάνω από το τριπλάσιο των ανώτερων φυσιολογικών ορίων) ΚΑΤΑ ΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ ΕΠΕΜΒΑΣΗΣ ü   Μεγάλη μάζα από παραθυρεοειδικό παρέγχυμα (διαμέτρου > 3 cm ) ü   Σκληρής υφής μάζα παραθυρεοειδικού παρεγχύματος με ανώμαλα λοβωτά όρια (σε πλήρη αντίθεση με το πολύ πιο συνηθισμένο αδένωμα, που έχει χαρακτηριστικά ομαλά όρια) ü   Διήθηση παρακειμένων ιστών / οργάνων (όπως τραχείας, οισοφάγου, παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου, σύστοιχου λοβού θυρεοειδούς αδένα, μυικών ινών κλπ) ü   Κυστική εκφύλιση ü   Παρουσία λεμφαδενικών μεταστάσεων (παρατηρείται πολύ σπάν...

PARATHYROID CANCER – SUSPICIOUS FINDINGS FOR PREOPERATIVE OR INTRAOPERATIVE RECOGNITION Primary hyperparathyroidism may rarely be due to parathyroid carcinoma. This rare etiology should be suspected based on the following findings: PREOPERATIVELY ü   Significant increase of serum calcium levels (> 14 mg/dL) ü   Significant increase of parathormone levels (> 3 times the normal value) INTRAOPERATIVELY ü   Large parathyroid mass measuring > 3 cm in diameter ü   Firm mass, with irregular borders ü   Invasion of adjacent tissues (ipsilateral lobe of the thyroid gland, muscles, recurrent laryngeal nerve, esophagus, trachea etc) ü   Cystic degeneration ü   Presence of lymphatic spread (rare in parathyroid cancer, present in < 5 % of cases) The recognition of parathyroid carcinoma preoperatively or during surgery has clinical significance, since extensive surgical resection could be required to achieve rad...

THE ROLE OF NECK ULTRASONOGRAPHY IN THE FOLLOW-UP OF PATIENTS WITH DIFFERENTIATED THYROID CANCER AFTER TOTAL THYROIDECTOMY AND I131-ABLATION AND LOW OR UNDETECTABLE THYROGLOBULIN LEVELS (Thyroid 2018, 28 [6]) After total thyroidectomy and 131 I ablation, neck ultrasonography should in general be reserved for patients with a Tg level of ≥1  μ g/L in anti-Tg antibody negative patients, regardless of initial risk. Patients with a Tg <1  μ g/L have an extremely low rate of true-positive neck ultrasonography, but they have a considerable rate of false-positive findings (ranging from 45 to 67 % in the literature). In contrast, patients with a Tg level ≥1  μ g/L may benefit from neck ultrasonography evaluations, given a much better balance between true- and false-positive findings. False-positive results of neck ultrasonography in these patients may result in a large number of additional follow-up visits, increasing patient’s anxiety, and causing more invasive investigations or inte...

Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑΤΟΣ ΤΡΑΧΗΛΟΥ ΣΤΗΝ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΔΙΑΦΟΡΟΠΟΙΗΜΕΝΟ ΚΑΡΚΙΝΟ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΘΥΡΕΟΕΙΔΕΚΤΟΜΗ ΚΑΙ ΤΗΝ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕ ΡΑΔΙΕΝΕΡΓΟ ΙΩΔΙΟ ΜΕ ΒΑΣΗ ΤΑ ΕΠΙΠΕΔΑ ΘΥΡΕΟΣΦΑΙΡΙΝΗΣ ΟΡΟΥ ( Thyroid 2018, 28 [6]) Μετά από ολική θυρεοειδεκτομή και θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο για διαφοροποιημένο καρκίνο θυρεοειδούς, η χρήση του υπερηχογραφήματος τραχήλου ( US ) για την παρακολούθηση των ασθενών μπορεί να εξατομικευθεί ανάλογα με τα επίπεδα θυρεοσφαιρίνης ( Tg , thyroglobulin ) ορού. Η χρήση US προτείνεται για ασθενείς με επίπεδα Tg ορού ≥ 1μ g / L . Η πρόταση αυτή γίνεται καθώς σε ασθενείς με επίπεδα Tg < 1 μ g / L ο κίνδυνος τοπικής υποτροπής της νόσου είναι αρκετά μικρός, ενώ αντίθετα το US συνοδεύεται από αυξημένη πιθανότητα ψευδώς θετικού αποτελέσματος (φθάνει έως 67 % στη βιβλιογραφία, ανάλογα και με την εμπειρία του εξεταστού). Αντίθετα, το US είναι χρήσιμο σε ασθενείς με επίπεδα Tg ορού > 1 μ g / L καθώς στην περίπτωση αυτή μειώνεται α...

ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΥΠΕΡΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ – ΠΟΣΟ ΣΗΜΑΝΤΙΚΕΣ ΕΙΝΑΙ ΟΙ ΜΕΛΕΤΕΣ ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΥ ΕΝΤΟΠΙΣΜΟΥ? Στον πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό (P-HPT) οι μελέτες προεγχειρητικού εντοπισμού βοηθούν στο να: -μειωθεί η έκταση των χειρουργικών χειρισμών και του χειρουργικού τραύματος -αναγνωριστεί τυχόν συνυπάρχουσα παθολογία του θυρεοειδούς, που μπορεί να αντιμετωπιστεί στον ίδιο χρόνο (κατά την ίδια επέμβαση) -αναγνωριστεί τυχόν έκτοπος παραθυρεοειδικός ιστός (έχει ιδιαίτερη σημασία σε ασ θενείς που έχουν υποβληθεί στο παρελθόν σε ανεπιτυχείς επεμβάσεις για την αντιμετώπιση P-HPT) Σύμφωνα με τις οδηγίες της AAES (American Association of Endocrine Surgeons)(*) και τις οδηγίες του 4th International Workshop for the management of asymptomatic P-HPT (**): “Use of localization studies does not override the recommendation that parathyroid surgery should only be performed by highly experienced surgeons” (οι μελέτες προεγχειρητικού εντοπισμού δεν παρακάμπτουν την σύσταση ότι οι επεμβάσεις στους παρ...

DIFFERENTIATED THYROID CANCER- THE PROGNOSTIC SIGNIFICANCE OF AGE AT THE TIME OF DIAGNOSIS The prognostic significance of age at the time of diagnosis of thyroid cancer has been well recognized. In general, the older the individual is when diagnosed, the worse the outcome. Mortality increases progressively with increasing age. Cancer-related and overall mortality worsen with increasing age, being worst in the oldest age group (> 71 years). In the Previous Edition of the AJCC/TNM, age younger than 45 years was considered as an independent predictor of low-risk disease, but the most accurate cut-off age between high-risk and low-risk disease remained controversial. The 8 th Edition of the AJCC/TNM raised the age cut off from 45 years of age at diagnosis to 55 years of age. The presence of clinically significant lymph node metastases is associated with poorer outcome in adults of all ages, but the impact on survival in younger patients (< 55 years), even though statist...

ΔΙΑΦΟΡΟΠΟΙΗΜΕΝΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ (ΘΗΛΩΔΗΣ-ΘΥΛΑΚΙΩΔΗΣ) – Η ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΗ ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΗΣ ΗΛΙΚΙΑΣ ΟΤΑΝ ΤΙΘΕΤΑΙ Η ΔΙΑΓΝΩΣΗ Η σημασία της ηλικίας του ασθενούς όταν τίθεται η διάγνωση του διαφοροποιημένου καρκίνου θυρεοειδούς (θηλώδους – θυλακιώδους) έχει αναγνωριστεί από καιρό. Σε γενικές γραμμές, όσο μεγαλύτερη είναι η ηλικία της ασθενούς όταν τίθεται η διάγνωση, τόσο χειρότερη είναι η πρόγνωση και η έκβαση της νόσου. Η θνητότητα από τον καρκίνο του θυρεοειδούς αυξάνεται προοδευτικά όσο αυξάνεται η ηλικία τη στιγμή της διάγνωσης. Η αρνητική αυτή συσχέτιση καθίσταται ιδιαίτερα εμφανής σε μεγάλες ηλικίες (άνω των 70 ετών). Στην προηγούμενη έκδοση της American Joint Committee on Cancer ( TNM system ) η ηλικία κάτω των 45 ετών κατά τη στιγμή της διάγνωσης εθεωρείτο ότι αποτελεί ανεξάρτητο προγνωστικό δείκτη που χαρακτηρίζει την νόσο με μικρή πιθανότητα υποτροπής. Παρά ταύτα, το όριο της ηλικίας μεταξύ νόσου με υψηλή και της νόσου με χαμηλή πιθανότητα υποτροπής παρέμεινε αμφι...

ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ – ΠΟΤΕ ΘΑ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΓΙΝΕΤΑΙ ΛΕΜΦΑΔΕΝΙΚΟΣ ΚΑΘΑΡΙΣΜΟΣ ΤΡΑΧΗΛΟΥ ΕΣΤΩ ΚΑΙ ΟΤΑΝ Η ΧΑΡΤΟΓΡΑΦΗΣΗ ΛΕΜΦΑΔΕΝΩΝ ΕΙΝΑΙ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ? (ΠΡΟΦΥΛΑΚΤΙΚΟΣ ΛΕΜΦΑΔΕΝΙΚΟΣ ΚΑΘΑΡΙΣΜΟΣ) Ο προφυλακτικός λεμφαδενικός καθαρισμός στον καρκίνο θυρεοειδούς γενικά δεν εφαρμόζεται σαν πρακτική ρουτίνας στις δυτικές χώρες και ο ρόλος του παραμένει αμφιλεγόμενος. Η τακτική εξατομικεύεται ανά περίπτωση, ανάλογα και με την εμπειρία του χειρουργού, γενικά όμως θεωρείται σκόπιμος ο κεντρικός λεμφαδενικός καθαρισμός (επίπεδο ή διαμέρισμα VI) στις εξής περιπτώσεις: 1.Θηλώδες καρκίνωμα *Πρωτοπαθής όγκος Τ3 ή Τ4 (διαμέτρου > 4 εκ) *Εξωθυρεοειδική επέκταση-διήθηση πέριξ ιστών *Όταν οι πληροφορίες που θα ληφθούν θα επηρεάσουν την περαιτέρω θεραπευτική αντιμετώπιση *Παρουσία BRAF μεταλλάξεων στο δείγμα της FNA (αμφιλεγόμενη τακτική) 2.Μυελοειδές καρκίνωμα Ο προφυλακτικός κεντρικός λεμφαδενικός καθαρισμός ΔΕΝ ΕΝΔΕΙΚΝΥΤΑΙ: *Σε θηλώδες καρκίνωμα Τ1 ή Τ2 (δηλαδή < 4 εκ )(επί απουσίας άλλω...

ΟΖΟΙ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ: ΧΡΕΙΑΖΕΤΑΙ Η FNA ΟΤΑΝ ΕΧΕΙ ΗΔΗ ΑΠΟΦΑΣΙΣΤΕΙ Η ΕΠΕΜΒΑΣΗ (π.χ. ΛΟΓΩ ΜΕΓΕΘΟΥΣ ΟΖΟΥ)? Η FNA στις περιπτώσεις που έχει ήδη αποφασιστεί η επέμβαση για άλλους λόγους (π.χ. μεγάλο μέγεθος όζου, πιεστικά φαινόμενα από την τραχεία ή τον οισοφάγο, αισθητικοί λόγοι) μπορεί να είναι χρήσιμη για τους εξής τέσσερις λόγους: (Α).Εάν προκύψει η διάγνωση καρκίνου η επέμβαση θα πρέπει να γίνει χωρίς μεγάλη καθυστέρηση, ενώ διαφορετικά (σε καλοήθη όζο) υπάρχει άνεση όσον αφορά τον χρονικό προγραμματισμό της επέμβασης (μπορεί να μετατεθεί χρονικά και αργότερα) (Β).Εάν προκύψει η διάγνωση καρκίνου, θα πρέπει ο χειρουργός να εκτελέσει ολική θυρεοειδεκτομή, θα πρέπει δηλαδή να μην αφήσει υπόλειμμα θυρεοειδικού ιστού, που μπορεί να δημιουργήσει προβλήματα μετεγχειρητικά (κυρίως όσον αφορά την   θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο -αν απαιτηθεί-, αλλά και όσον αφορά την παρακολούθηση του ασθενούς με μέτρηση θυρεοσφαιρίνης, ενώ υπάρχει θεωρητικά η πιθανότητα ανάπτυξης όζων ή και νέ...

ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΟΣ ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΥΠΕΡΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ – ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΤΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΣΕ ΣΧΕΣΗ ΜΕ ΤΗ ΜΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ (ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ) ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Για την αξιολόγηση των αποτελεσμάτων της θεραπείας του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού (ΡΗΡΤ), θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη παράγοντες όπως η μεταβολή της οστικής πυκνότητας και οι μεταβολές των βιοχημικών διαταραχών σε βάθος χρόνου (και πέραν της δεκαετίας). Η χειρουργική επέμβαση έχει άμεσο θεραπευτικό αποτέλεσμα, βελτιώνοντας την οστική πυκνότητα, ενώ παράλληλα μπορεί να βοηθήσει στην ανακούφιση του ασθενούς από κάποια ασαφή συμπτώματα (π.χ. αίσθηση κόπωσης, μυική αδυναμία, ήπια κατάθλιψη, ελαφρές διαταραχές της μνήμης κλπ). Τα συμπτώματα αυτά λόγω της ασάφειας που τα χαρακτηρίζει δύσκολα τα αξιολογεί ο ίδιος ο ασθενής προεγχειρητικά, συχνά όμως αναφέρει βελτίωση μετά την παραθυρεοειδεκτομή (πράγμα που δημιουργεί και κάποια ερωτηματικά όσον αφορά την ύπαρξη πραγματικά ‘ασυμπτωματικού’ ΡΗΡΤ). Στους ασθενείς που αντιμετωπίζονται συντηρητι...

ASYMPTOMATIC PRIMARY HYPERPARATHYROIDISM – RESULTS OF SURGICAL VS. NON-SURGICAL MANAGEMENT In evaluating results of management of primary hyperparathyroidism (PHPT), outcomes such as bone disease and biochemical abnormalities should be analyzed. Surgical treatment has an immediate effect, improving bone density and may ameliorate some vague symptoms which affect quality of life. In patients with PHPT treated nonoperatively, disease will progress in about one-third of them over the first years of observation (as evidenced by worsening of hypercalcemia, hypercalciuria, newly diagnosed nephrolithiasis etc). In nonoperative management, follow-up of patients is indicated and the tests may ultimately exceed the cost of surgery. Despite that surgical intervention criteria have been proposed in patients with asymptomatic PHPT, a significant percentage of them who do not meet these criteria may still choose parathyroidectomy, because it is the only definitive treatment. Patient’s age is ...

EVALUATING A NEGATIVE RESULT OF Tc99m-SESTAMIBI SCAN IN PATIENTS WITH PRIMARY HYPERPARATHYROIDISM (PHPT) Tc99m-sestamibi scan may be negative in a significant percentage of patients with PHPT (15 – 25 %). This may be observed in: 1.Parathyroid hyperplasia (multiglandular disease) 2.Multiple parathyroid adenomas 3.Coexistent thyroid pathology (increases not only false negative but also false positive rate) 4.Treatment with calcium channel blockers (interfering with the uptake of Tc99m by parathyroid cells) 5.Superior location of adenoma 6.Small size of the adenoma 7.Paucity of oxyphil cells within the adenoma

ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΑΡΝΗΤΙΚΟΥ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΟΣ ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΗΜΑΤΟΣ ΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΩΝ (SESTAMIBI-TC99m SCAN) ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΠΡΩΤΟΠΑΘΗ ΥΠΕΡΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟ ( ΡΗΡΤ , Primary Hyperparathyroidism) To σπινθηρογράφημα παραθυρεοειδών ( sestamibi - Tc 99 m ) μπορεί να είναι αρνητικό σε ένα σημαντικό ποσοστό (15 – 25 %) των ασθενών με ΡΗΡΤ. Αυτό μπορεί να παρατηρηθεί σε : 1.Υπερπλασία παραθυρεοειδών (προσβολή πολλαπλών αδένων) 2.Πολλαπλά ( ≥ 2) αδενώματα 3.Συνυπάρχουσα παθολογία από τον θυρεοειδή (παρατηρείται σε ποσοστό έως και 50 % των ασθενών με ΡΗΡΤ και αυξάνει το ποσοστό τόσο των ψευδώς αρνητικών όσο και των ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων) 4.Θεραπεία με αναστολείς διαύλου ασβεστίου (επηρεάζουν την πρόσληψη του Tc 99 m από τα κύτταρα του παραθυρεοειδικού παρεγχύματος) 5.Εντόπιση αδενώματος σε υψηλή θέση στον τράχηλο 6.Μικρό μέγεθος αδενώματος 7.Μικρός αριθμός οξύφιλων κυττάρων στο αδένωμα