Αυτοφθορισμός και παραθυρεοειδείς σε ασθενή μας με καρκίνο θυρεοειδούς και εκτεταμένη λεμφαδενική διασπορά

ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΗ ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΩΝ ΛΕΜΦΑΔΕΝΙΚΩΝ ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΩΝ ΣΤΟ ΘΗΛΩΔΕΣ ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ

Λεμφαδενικές μεταστάσεις παρατηρούνται σε ένα πολύ μεγάλο ποσοστό (έως 80 %) των ασθενών με θηλώδες καρκίνωμα θυρεοειδούς (PTC, Papillary Thyroid Cancer) όταν τίθεται η διάγνωση. Εντούτοις, δεν έχουν όλες οι λεμφαδενικές μεταστάσεις την ίδια πρακτική (κλινική) σημασία όσον αφορά την πιθανότητα υποτροπής (‘επανεμφάνισης’) του καρκίνου και τη θνητότητα από την νόσο. Οι μακρομεταστατική λεμφαδενική διασπορά (ιδίως όταν το μέγεθος των διηθημένων λεμφαδένων είναι > 3 cm) συνδυάζεται με αυξημένη πιθανότητα τοπικής υποτροπής της νόσου, και πιθανόν με αυξημένη (κατά τι) θνητότητα, ιδιαίτερα σε ασθενείς ηλικίας άνω των 45 ετών. Αντίθετα, οι μικροσκοπικές λεμφαδενικές μεταστάσεις δεν επηρεάζουν την επιβίωση των ασθενών και συνδυάζονται με πολύ μικρότερη πιθανότητα τοπικής υποτροπής.

Ο λεμφαδενικός καθαρισμός του τραχήλου επιτυγχάνει μείωση της συχνότητας τοπικής υποτροπής, ενώ μπορεί να αυξήσει τα ποσοστά επιβίωσης σε ασθενείς με μακρομεταστατική λεμφαδενική διασπορά, η οποία συνηθέστατα διαγιγνώσκεται προεγχειρητικά με τη βοήθεια του υπερηχογραφήματος τραχήλου (θυρεοειδούς) και της χαρτογράφησης λεμφαδένων. Σε αυτή την περίπτωση ο λεμφαδενικός καθαρισμός περιγράφεται ως ‘θεραπευτικός’ και θα πρέπει να γίνεται πάντα κατά τη διάρκεια της αρχικής επέμβασης (θυρεοειδεκτομή + λεμφαδενικός καθαρισμός). Αντίθετα, η αφαίρεση των λεμφαδένων εντός των οποίων περιέχεται μικροσκοπική μεταστατική νόσος (μη ανιχνεύσιμη συχνά με τη βοήθεια του προεγχειρητικού υπερηχογραφήματος) δεν έχει αποδειχθεί ότι μειώνει την συχνότητα τοπικής υποτροπής ή ότι παρατείνει την επιβίωση. Πράγματι, παρά το ότι μικροσκοπικές λεμφαδενικές μεταστάσεις (στο κεντρικό διαμέρισμα του τραχήλου, επίπεδο VI) ανευρίσκονται στο 40 – 80 % των ασθενών με PTC, η συχνότητα τοπικής υποτροπής στους ασθενείς αυτούς (που θεωρούνται ότι δεν έχουν μεταστάσεις με βάση τα δεδομένα του υπερηχογραφήματος και τα διεγχειρητικά ευρήματα) είναι αρκετά μικρή (< 2 %), είτε γίνει προφυλακτικός κεντρικός λεμφαδενικός καθαρισμός είτε όχι. Το γεγονός αυτό υποδηλώνει ότι οι περισσότερες μικρομεταστατικές εστίες παραμένουν ‘εν υπνώσει’ και σπάνια αποκτούν κλινική σημασία.

Σύμφωνα με την ΑΤΑ (American Thyroid Association), η πρόγνωση του PTC σχετίζεται με το «νεοπλασματικό φορτίο» που περιέχεται στους τραχηλικούς λεμφαδένες. Οι ασθενείς προτάθηκε να ταξινομούνται σε ‘ομάδα χαμηλού κινδύνου Ν1’ και σε ‘ομάδα υψηλότερου κινδύνου Ν1’, ανάλογα με τον αριθμό των διηθημένων λεμφαδένων και το μέγεθος αυτών. Στην ‘ομάδα χαμηλού κινδύνου Ν1’ ανήκουν οι ασθενείς με λιγότερους από 5 διηθημένους λεμφαδένες με μεταστατική εστία < 2 mm σε αυτούς. Οι ασθενείς αυτοί γενικά θεωρούνται ότι ανήκουν στην ίδια κατηγορία με τους ασθενείς χωρίς λεμφαδενικές μεταστάσεις όσον αφορά την πιθανότητα τοπικής υποτροπής.  Η εξωλεμφαδενική επέκταση είναι ένας άλλος παράγοντας κινδύνου που συνδυάζεται με αυξημένη πιθανότητα τοπικής υποτροπής. Προγνωστική σημασία έχει επίσης η σχέση του αριθμού των διηθημένων λεμφαδένων σε σύγκριση με τον συνολικό αριθμό των αφαιρεθέντων λεμφαδένων (όσο μεγαλύτερη η σχέση αυτή τόσο μεγαλύτερος ο κίνδυνος τοπικής υποτροπής).