H ΟΛΙΚΗ ΘΥΡΕΟΕΙΔΕΚΤΟΜΗ ΔΕΝ ΑΡΚΕΙ ΣΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΥ ΜΥΕΛΟΕΙΔΟΥΣ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ
Το μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς (MTC) αντιστοιχεί στο 5 % περίπου του συνόλου των καρκίνων θυρεοειδούς. Πρόκειται για καρκίνωμα με πλέον επιθετική βιολογική συμπεριφορά σε σύγκριση με το διαφοροποιημένο καρκίνωμα (θηλώδες και θυλακιώδες), χαρακτηρίζεται δε από αυξημένη συχνότητα μεταστάσεων στους λεμφαδένες του τραχήλου (σε ποσοστό που κυμαίνεται έως και 70 % στη βιβλιογραφία). Όπως και στις άλλες μορφές καρκίνου θυρεοειδούς, η χειρουργική επέμβαση αποτελεί την βασική μέθοδο θεραπείας. Εντούτοις, το MTC δεν ανταποκρίνεται στη μετεγχειρητική θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο, καθώς τα κύτταρά του δεν προσλαμβάνουν το ραδιενεργό ισότοπο. Τα δεδομένα αυτά υπογραμμίζουν την ανάγκη η αρχική χειρουργική αντιμετώπιση να είναι η καλύτερη και η πλέον ριζική, προκειμένου να επιτευχθεί δυνητικά η ίαση του ασθενούς. Για τους παραπάνω λόγους η ολική θυρεοειδεκτομή δεν αρκεί στην αντιμετώπιση του MTC, αλλά θα πρέπει να γίνεται ταυτόχρονα με την ολική θυρεοειδεκτομή και λεμφαδενικός καθαρισμός του τραχήλου. Το είδος του λεμφαδενικού καθαρισμού εξαρτάται από τα δεδομένα που υπάρχουν στον κάθε συγκεκριμένο ασθενή. Υπάρχουν εν προκειμένω δύο κλινικά σενάρια:
1.Πρώτο Σενάριο: Λεμφαδενική διασπορά που είναι γνωστή πριν την επέμβαση (π.χ. παρουσία ψηλαφητών τραχηλικών λεμφαδένων ή απεικόνιση παθολογικά διογκωμένων τραχηλικών λεμφαδένων στο προεγχειρητικό υπερηχογράφημα – χαρτογράφηση τραχήλου). Στ
2.Δεύτερο Σενάριο: Στον λεπτομερή προεγχειρητικό έλεγχο (χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου, που θα πρέπει να γίνεται σε εξειδικευμένο εργαστήριο υπερήχων, από έμπειρο και αξιόπιστο ακτινολόγο) δεν απεικονίζεται η παρουσία παθολογικά διογκωμένων τραχηλικών λεμφαδένων. Στην περίπτωση αυτή θα πρέπει να γίνεται κατά τη διάρκεια της ολικής θυρεοειδεκτομής και αμφοτερόπλευρος κεντρικός λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου (δηλαδή λεμφαδενικός καθαρισμός αμφοτερόπλευρα στα διαμερίσματα [επίπεδα] VI, δεξιά και αριστερά). Η πρακτική αυτή έρχεται σε αντίθεση με το διαφοροποιημένο καρκίνωμα θυρεοειδούς, όπου ο προφυλακτικός κεντρικός λεμφαδενικός καθαρισμός δεν προτείνεται και δεν εφαρμόζεται σαν τακτική ρουτίνας στις δυτικές χώρες.
Μία πιθανή εξαίρεση που εμπίπτει στο Δεύτερο Σενάριο είναι η περίπτωση του ασθενούς με μικρά MTC που περιορίζονται εντός του θυρεοειδούς (‘ενδοθυρεοειδικά’) και με χαμηλά προεγχειρητικά επίπεδα καλσιτονίνης ορού (< 20 pg/ml) καθώς στην περίπτωση αυτή η πιθανότητα λεμφαδενικών μεταστάσεων είναι πολύ μικρή (*). Η πρόταση όμως αυτή παραμένει αμφιλεγόμενη και δεν έχει υιοθετηθεί ευρέως στην κλινική πράξη.
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ – Σε αντίθεση προς το διαφοροποιημένο (θηλώδες/θυλακιώδες) καρκίνωμα του θυρεοειδούς που έχει εξαιρετικά καλή πρόγνωση, το MTC χαρακτηρίζεται από επιθετική βιολογική συμπεριφορά, με αυξημένη συχνότητα λεμφαδενικών μεταστάσεων, ενώ δεν ανταποκρίνεται στη θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο. Η χειρουργική επέμβαση είναι πρακτικά η μόνη μέθοδος θεραπείας που μπορεί να εξασφαλίσει την ίαση του ασθενούς, υπό την προϋπόθεση ότι θα γίνει εξ αρχής σωστά και ριζικά. Η ολική θυρεοειδεκτομή δεν είναι αρκετή στη θεραπεία του MTC, αλλά θα πρέπει να συνδυάζεται με λεμφαδενικό καθαρισμό τραχήλου (θεραπευτικό ή προφυλακτικό), πρακτικά σε όλους τους ασθενείς. Για την μείωση της πιθανότητας εμφάνισης μετεγχειρητικών επιπλοκών (κυρίως μόνιμος υποπαραθυρεοειδισμός αλλά και βλάβη παλίνδρομων λαρυγγικών με αποτέλεσμα το βράγχος φωνής ή την αφωνία) οι επεμβάσεις αυτές θα πρέπει να γίνονται από χειρουργούς με αποδεδειγμένο ενδιαφέρον και εμπειρία στην χειρουργική των ενδοκρινών αδένων.
1.Πρώτο Σενάριο: Λεμφαδενική διασπορά που είναι γνωστή πριν την επέμβαση (π.χ. παρουσία ψηλαφητών τραχηλικών λεμφαδένων ή απεικόνιση παθολογικά διογκωμένων τραχηλικών λεμφαδένων στο προεγχειρητικό υπερηχογράφημα – χαρτογράφηση τραχήλου). Στ
2.Δεύτερο Σενάριο: Στον λεπτομερή προεγχειρητικό έλεγχο (χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου, που θα πρέπει να γίνεται σε εξειδικευμένο εργαστήριο υπερήχων, από έμπειρο και αξιόπιστο ακτινολόγο) δεν απεικονίζεται η παρουσία παθολογικά διογκωμένων τραχηλικών λεμφαδένων. Στην περίπτωση αυτή θα πρέπει να γίνεται κατά τη διάρκεια της ολικής θυρεοειδεκτομής και αμφοτερόπλευρος κεντρικός λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου (δηλαδή λεμφαδενικός καθαρισμός αμφοτερόπλευρα στα διαμερίσματα [επίπεδα] VI, δεξιά και αριστερά). Η πρακτική αυτή έρχεται σε αντίθεση με το διαφοροποιημένο καρκίνωμα θυρεοειδούς, όπου ο προφυλακτικός κεντρικός λεμφαδενικός καθαρισμός δεν προτείνεται και δεν εφαρμόζεται σαν τακτική ρουτίνας στις δυτικές χώρες.
Μία πιθανή εξαίρεση που εμπίπτει στο Δεύτερο Σενάριο είναι η περίπτωση του ασθενούς με μικρά MTC που περιορίζονται εντός του θυρεοειδούς (‘ενδοθυρεοειδικά’) και με χαμηλά προεγχειρητικά επίπεδα καλσιτονίνης ορού (< 20 pg/ml) καθώς στην περίπτωση αυτή η πιθανότητα λεμφαδενικών μεταστάσεων είναι πολύ μικρή (*). Η πρόταση όμως αυτή παραμένει αμφιλεγόμενη και δεν έχει υιοθετηθεί ευρέως στην κλινική πράξη.
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ – Σε αντίθεση προς το διαφοροποιημένο (θηλώδες/θυλακιώδες) καρκίνωμα του θυρεοειδούς που έχει εξαιρετικά καλή πρόγνωση, το MTC χαρακτηρίζεται από επιθετική βιολογική συμπεριφορά, με αυξημένη συχνότητα λεμφαδενικών μεταστάσεων, ενώ δεν ανταποκρίνεται στη θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο. Η χειρουργική επέμβαση είναι πρακτικά η μόνη μέθοδος θεραπείας που μπορεί να εξασφαλίσει την ίαση του ασθενούς, υπό την προϋπόθεση ότι θα γίνει εξ αρχής σωστά και ριζικά. Η ολική θυρεοειδεκτομή δεν είναι αρκετή στη θεραπεία του MTC, αλλά θα πρέπει να συνδυάζεται με λεμφαδενικό καθαρισμό τραχήλου (θεραπευτικό ή προφυλακτικό), πρακτικά σε όλους τους ασθενείς. Για την μείωση της πιθανότητας εμφάνισης μετεγχειρητικών επιπλοκών (κυρίως μόνιμος υποπαραθυρεοειδισμός αλλά και βλάβη παλίνδρομων λαρυγγικών με αποτέλεσμα το βράγχος φωνής ή την αφωνία) οι επεμβάσεις αυτές θα πρέπει να γίνονται από χειρουργούς με αποδεδειγμένο ενδιαφέρον και εμπειρία στην χειρουργική των ενδοκρινών αδένων.
Σχόλια
Δημοσίευση σχολίου